S04 | رفتار ناایمن مهم است، اما فقط مسئله ایمنی نیست
در بسیاری از تحلیلهای سادهانگارانه، وقتی حادثهای رخ میدهد، سریعاً گفته میشود:
«اپراتور خطا کرد»
یا «رفتار ناایمن عامل حادثه بود».
در حالیکه رفتار ناایمن، اگرچه مهم است، اما اغلب فقط سطح قابلمشاهده مسئله است، نه تمام آن.
پشت بسیاری از رفتارهای ناایمن،
عواملی مثل فشار کاری،
ابهام در دستورالعمل،
طراحی نامناسب فرایند،
آموزش ناکافی،
تجهیز نامناسب،
فرهنگ سازمانی ضعیف،
یا عادیشدن انحراف وجود دارد.
اگر فقط رفتار فردی را مقصر بدانیم،
ممکن است صورت مسئله را ساده کنیم و از دیدن علل عمیقتر بازبمانیم.
در نتیجه، شاید با تذکر، آموزش یا تنبیه، یک پاسخ سریع ارائه دهیم،
اما ریشههای واقعی همچنان باقی بمانند.
در صنعت، ایمنی زمانی بالغتر میشود که سازمان بهجای توقف در سطح رفتار،
به سراغ شرایط، سیستمها، تصمیمها و زمینههایی برود که آن رفتار را ممکن یا محتمل کردهاند.
رفتار مهم است؛
اما رفتار همیشه در خلأ شکل نمیگیرد.
