S07 | گزارش نزدیک به حادثه، نشانه بلوغ است نه دردسر

یکی از ارزشمندترین منابع یادگیری در سازمان‌های صنعتی، رویدادهایی هستند که «می‌توانستند حادثه شوند» اما نشدند؛

همان چیزی که معمولاً با عنوان نزدیک به حادثه یا Near Miss شناخته می‌شود.

در سازمان‌های ضعیف، این رویدادها یا اصلاً گزارش نمی‌شوند،

یا کم‌اهمیت تلقی می‌شوند،

یا گزارش‌دادن آن‌ها برای افراد دردسر تلقی می‌شود.

اما در سازمان‌های بالغ، دقیقاً همین رویدادها فرصتی برای یادگیری قبل از حادثه واقعی هستند.

گزارش نزدیک به حادثه یعنی سازمان هنوز فرصت دارد بدون پرداخت هزینه یک رویداد بزرگ،

از نشانه‌ها و ضعف‌های موجود درس بگیرد.

برای اینکه این اتفاق بیفتد،

باید فضای گزارش‌دهی امن باشد،

سرزنش به‌جای یادگیری ننشیند،

و گزارش‌ها واقعاً به اقدام اصلاحی منجر شوند.

در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی،

هر Near Miss می‌تواند یک هشدار ارزشمند باشد؛

هشداری که اگر جدی گرفته شود، شاید از یک حادثه مهم پیشگیری کند.