S03 | حادثه ناگهانی نیست؛ معمولاً ساخته میشود
بسیاری از حوادث بزرگ، در ظاهر ناگهانی بهنظر میرسند.
اما وقتی بعد از وقوع به آنها نگاه میکنیم، معمولاً میبینیم که حادثه یک اتفاق دفعی و بیمقدمه نبوده است.
پیش از هر رویداد جدی،
اغلب مجموعهای از نشانهها،
ضعف در کنترلها،
خطاهای کوچک،
انحرافهای تکرارشونده،
بیتوجهی به هشدارها،
تعویق اقدامات اصلاحی
و عادیشدن شرایط نامطلوب وجود داشته است.
در محیطهای پیچیده صنعتی، حادثه معمولاً «ساخته میشود»؛
یعنی در طول زمان، شرایطی کنار هم قرار میگیرند که در نهایت یک رویداد را ممکن میکنند.
این نگاه، خیلی مهم است.
چون اگر حادثه را فقط یک اتفاق ناگهانی بدانیم،
فکر میکنیم مقابله با آن هم فقط به واکنش بعد از وقوع محدود میشود.
اما اگر بفهمیم حادثه حاصل انباشت ضعفهاست،
آنوقت تمرکز ما از «واکنش» به «پیشبینی، پیشگیری و کنترل» منتقل میشود.
در صنایع نفت، گاز و پتروشیمی،
توان ایمنی سازمان فقط با تعداد روزهای بدون حادثه سنجیده نمیشود؛
بلکه با توان آن در دیدن و متوقفکردن همین زنجیرههای شکلگیری حادثه سنجیده میشود.
